生命保険の外交員は嫌いだ(1)

生命保険の外交員(「生保レディ」なんて死んでも言いたくないよ)は、薬剤師以上に嫌いだ。現在、トラブっている。

事の発端は、レーシック手術による手術給付金。手術給付金の対象となることは情報として持っていたので、手術前に外交員を呼んで診断書の用紙を取り寄せる。その際に、次の事を依頼した。

レーシックの手術給付は、片目でも両目でも同じ額だと言うが、どうしてか。両目分給付できないのか確認をしてもらいたい。

その場での外交員の返事は、

詳しい人(外交員の同僚)に訊いてみる。右目と左目の手術を6ヶ月間隔を置けば、2回対象となる
基本的に、診断書を医師が見て判断するので、診断書ができてこないとわからない。

しかし、フツー片目だけ手術して視力が回復して、半年もその状態でいないよ!と思ったが、この場はこれで終わり。

手術が終わり、診断書と給付金請求書を出す前に、自力で調べてみようと思い、約款を探したが見あたらない。同居人が加入している約款を見ると、厚さが2センチもある。こんな厚い本、もらったっけ?

仕方がないので、インターネットで調べる。他社のものだが、どこも同じような表現になっているようだ。以下、抜粋。ちなみにヲレのは、日本生命

別表19 手術給金額表
「手術」とは、治療の直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えることをいい、下表の手術番号1〜88を指します。吸引、穿刺などの処置および神経ブロックは除きます。
手術給付金は、手術1回につき、その被保険者の疾病入院給付日額にその手術の種類に応ずる給付倍率を乗じて得られる金額とします。

ちなみに、レーシック手術は、次に該当する。

71 レーザー・冷凍凝固による眼球手術(施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とする。)

ここで問題となるのは、次の2点。

  • 「手術1回につき」の解釈
  • 「60日の間に1回の給付を限度とする」の解釈。

これについて、次のような見解書(A4のワンペーパー)を作成した。

両目の手術をしても、片目だけの手術であっても同額の給付金という説明であったことに疑問を持つので次のとおり申し述べます。

2回の手術であるか否かの判断ですが、

  1. 目の機能としては、片目づつ個々にあるもの。つまり、例えば、右目に連動して左目が影響を受けることはない。
  2. つまり、手術の手順として、右目と左目は個々に行う。
  3. 手術料金は、両目を施術した場合は、片目の倍額(片目の場合は、両目の半額)であり、片目の料金も明示されている。
  4. 必ず、両目を手術しなければならないわけではない。手術をする者(医者)及び受ける者に選択の余地がある。

ついては、これらを踏まえ、2つの手術を行ったものとして、ご判断を願います。

また、一定期間を経過した後、手術をした場合には、2つの手術とされ、それぞれ給付対象となるとのことですが、これについては、次のような場合を想定するのではと考えます。
例えば、右目の手術を行い、術後の状態が良くない場合や、想定される効果が見られない(少ない)などの理由により、再度、同じ右目の手術を行う場合です。これらについては、1度目の手術と2度目の手術は関連性があるものなので、一定の期間をおいた場合のみ給付対象となるという規定はうなずけるものです。

しかしながら、右目を手術し、一定期間おいて左目を手術した場合にそれぞれが給付対象となるというのは、前段で述べたとおり、おかしいのではと思います。そもそも約款の規定が、「右目、左目それぞれ1回のみ給付」となっていないのは、右目、左目に対して行う手術は個々の手術であるという前提の約款ではないかということです。ご検討をお願いします。

ここで外交員を呼ぶ。前回依頼した検討事項については回答なし。しかたがないので、次の件について再依頼をする。

  • 約款がないので、ヲレの契約している保険の約款を頂きたい。給付金の請求は、約款を確認してから行う。
  • 前出の意見書を手渡し、内容について検討していただきたい。

この時点では、約款が手元に無いので判断できなかったが、「約款上こうなっているから両目の手術でも1回だけの給付となります」と言われれば納得するつもりであった。要するに判断の根拠を知りたいということ。

根底には、保険会社の給付金の出し渋り、保険会社に都合の良い解釈という不信感があるからだ。また、長年、バカにならない保険料を払い続けている事に対する効果にも疑問を持っていることもある。

長文になったので、続きは次回。ちなみに現在、泥沼状態になりつつある。

※ 関連記事

広告を非表示にする